雌激素,卵巢,疏松,更年期,孕激素

提問: 更年期要預防哪些疾病? 問題補充: 我快到更年期了,想了解在更年期前預防哪些疾病。謝謝! 医师解答: 更年期綜合癥(climacteric syndrome)系指由于更年期精神心理、神經內分泌和代謝變化,所引起的各器官系統的癥狀和體片綜合癥候群。人類壽命的高齡化是現代社會的重要發展趨勢。因此更年期和絕經后婦女的健康保健和疾病防治,則是婦產科醫生乃至整個社會所面臨的重要任務。 【診斷】   一、病史 仔細詢問月經史、婚育史、絕經年齡、卵巢和子宮切除時間。有無絕經后流血既往史和家族史(心血管疾病、糖尿病、腫瘤)以及診療史(激素和藥物)。   二、查體 全身查體。注意有無心血管、肝腎疾病、肥胖、水腫、營養不良疾病及精神—神經系統功能狀態。婦科查體應常規作宮頸細胞學檢查,并注意有無性器官炎癥、腫瘤。有絕經后流血者,應作分段診刮和內膜病檢。細胞學異常者,應作宮頸多點活檢和頸管搔刮。卵巢增大者,應注意排除腫瘤。乳房常規檢查。   三、特殊檢查 有指征時實行。   (一)激素測定:包括HPO軸、腎上腺軸、甲狀腺軸、胰腺功能的激素測定。   (二)血化學:包括血鈣、磷、血糖、血脂、BUN、肝腎功能。尿糖、尿蛋白。Ca++/C,羥脯氨酸/C比值。   (三)醫學影象學檢查:重點是確診骨質疏松癥。包括骨密度、骨皮質厚度單/多束光吸收測量、中子活性測定、CT和MRI檢查。 【治療措施】   一、性激素療法 即雌/孕激素替代治療。   (一)指征:血管舒縮綜合征、骨質疏松癥、萎縮性陰道炎、早絕經、復發或頑固性尿道—膀胱炎;脂蛋白血癥(Lipoproteinaemia)。   (二)禁忌癥:栓塞病史、慢性肝腎功能不全、性激素依賴性腫瘤(子宮肌瘤、內膜癌、乳房癌、卵巢癌)、吡咯紫質沉著癥(prophyria)、嚴重高血壓、糖尿病、嚴重靜脈曲張、嗜煙、不能堅持長期隨診者。   (三)方法:推薦口服用藥,摒棄皮下埋植和肌注。局部用藥僅限于老年性陰道炎,且不宜長期應用。   1.雌—孕激素周期療法:為規范的替代治療。聯結雌激素0.625mg/d×25天(或相當于該劑量其他雌激素)于第十六~二十五天輔加分泌化劑量孕激素共10天。3~6周期為1療程。凡有周期性撤血者,應繼續輔加孕激素。若連續3個周期無撤血者,可停用孕激素。   2.單純雌激素周期療法:即以替代劑量雌激素每月服用25天。僅限于已行子宮切除而更年期癥狀明顯者。未行子宮切除而孕酮撤血陰性者,雖也可試用單純雌激素療法,但每隔2~3月必行孕酮撤血1次。凡撤血陽性者,應改為雌—孕激素周期療法。若連續3次孕酮撤血陰性者,可繼續單純雌素周期療法,但原則不超過3~6周期。   3.尼爾雌醇(Nylestriol)療法:適合于所有更年期婦女。5mg,口服1月1次。俟癥狀改善后改1~2mg每月1~2次,總有效率75.8~98.4%(陸湘云1984)。優點是:簡單、長效、內膜刺激小。老年陰道炎、尿道炎癥狀改善明顯。   4.雌—雄激素療法:適用于伴乳痛、性功能減退婦女。雌素配伍甲基睪丸素5~10mg/d。含化。且有遏制雌素促內膜增生過長之作用。   (四)療效   1.雌—孕激素治療,可顯著地改善精神—軀體癥狀。總有效率84~97%。遏制潮紅有效率:單—雌激素96%,雌—孕激素95%,雌—雄激素91%,單—孕激素≥56%。頭痛緩解率:雌激素或雌—雄激素93%。   2.雌激素治療明顯改善骨質疏松癥:使其骨折率從50~70%降至3%。而雄激素或同化類固醇治療骨折率仍為40%。然停用雌素治療后,骨折率復又升至25%。雌素治療期間尿Ca++/C和羥脯氨酸/C比值下降,輔以孕激素后比值進一步下降,說明雌—孕激素療法之重要性。   3.雌—孕激素周期治療:97%婦女出現周期性出血并可持續至60歲。60~65歲接受治療者,仍有60%出現撤血,但經量日趨減少。也有堅持17年治療撤血仍為正常者。   (五)副反應:胃腸道副反應與雌激素劑量和劑型有關。但婦女耐受性良好。為減少副反應,應遵循個體化原則,采用最小有效劑量,俟癥狀體征緩解后減量或停藥。   (六)臨測和隨診:重點是防止子宮內膜增生過長和癌變、乳腺增生反應和全身代謝異常變化。凡接受性激素替代治療者,應每3個月門診復查或信訪1次。6個月1次婦科檢查,以及必要時的超聲和內膜活檢。乳房檢查注意有無小葉增生或腫塊,并注意心、肝、膽、血液功能的監測。   二、藥物療法 包括:α2受體激動劑、β腎上腺素能阻斷劑、鎮靜—抗焦慮劑和抗抑郁劑等。   可樂定(clonidine),系咪唑啉(lmidazoline)衍生物、α2受體激動劑、中樞性抗高血壓藥,并較好地遏制潮紅發作,尤對夜間發作、褥汗失眠為佳。最初劑量0.075mg×3/d,可逐漸增大劑量至0.45~0.9mg/d。副反應為頭暈、嗜睡和口干。   β-腎上腺素能阻斷劑,如柳氨芐心定,可緩解心悸。鎮靜藥如安定、苯巴比妥,以及抗抑郁藥如丙咪嗪、多慮平僅在精神—神經癥狀明顯時應用。   鈣劑、維生素D、降鈣素(calcitonin)和氟化物配伍性激素,可有效地遏制骨質疏松癥的發展并降低骨折率。詳見骨質疏松癥節。   三、精神心理保健和全身疾病的防治   更年期婦女心身保健是全社會的任務。應加強社會衛生宣教和保健措施,開設保健咨詢門診,定期查體,積極防治更年期易患的心身疾病,早期診治心血管疾病、骨質疏松癥、內分泌代謝疾病和腫瘤。組織更年期婦女自我保健,以降低更年期綜合征發生率。 【臨床表現】   絕經早期主要表現為血管舒縮綜合征;晚期(>5年)相繼出現各器官系統衰老性疾病。   一、雌激素缺乏相關的癥狀   (一)血管舒縮綜合征:絕經后1~5年間發生率75~85%。<25歲行雙卵巢切除后,1~6周的發生率76%。   血管舒縮綜合征,系指因雌素匱乏、植物神經功能障礙,所引起以陣發性發作的轟熱、潮紅、自汗和心悸為特征的癥候群。潮紅先始于面、頸、前胸部,后波及下腹、軀干和四肢,皮膚血管擴張,片狀紅潤充血,溫度升高,伴頭痛、頭暈、心悸、煩躁、口干。為散熱,患者多脫衣、袒臂、開窗、打扇或走向戶外以驅熱。潮紅持續3~4分鐘后繼以出汗,血管收縮,體溫恢復正常而結束。發作周期為54±10分鐘。夜間發作時,多突從夢中驚醒,且已大汗淋漓,濕濡衣被,伴失眠和焦慮。次日神志恍惚、健忘,伴惡心、嘔吐、眩暈等不適。   潮紅發生機理:①下丘腦視前區GnRH神經元與相毗鄰體溫調節神經元(Thermoregulatory neurons)有直接地突觸和神經連結,故GnRH神經元功能變化將波及后者;②絕經后雌素缺乏,反饋性地引起去甲腎上腺素活性增強,從而激發GnRH的釋放活性經神經連結引起散熱機能(heateoss mechanism)的活躍。潮紅發作與GnRH波動性和去甲腎上腺素活性波動有關;③中樞神經系統和下丘腦內多巴胺和β-內啡肽能活性降低。   (二)各器官系統衰老性疾病   1.性征退化和性器萎縮:外陰干枯、陰毛脫落、白色病損、外陰瘙癢、繼發感染、性功能減退、膀胱、直腸膨出、子宮脫垂等。部分婦女出現多毛、脂溢、痤瘡等男性化癥象。   2.乳房萎縮、下垂,乳頭乳暈色素減退:乳房堅挺性減弱,組織軟塌。   3.皮膚粘膜:干枯、多皺、毛發脫落、色素沉著和老年斑、易發皮膚病。口干、咽峽炎和聲音嘶啞。   4.心血管系統:包括高血壓、動脈硬化和冠心病,栓塞性疾病發生率隨絕經后年齡增長而增高。≤55歲婦女冠心病發生率低于同齡男性5~8倍。   二、精神、神經系統 更年期婦女易患精神抑郁癥、健忘、強迫觀念、偏執、情感倒錯、情緒不穩、迫害妄想、焦慮、多疑、感覺異常、自覺無能和厭世感。部分呈躁狂、思維錯亂和精神分裂癥。   三、腫瘤易發傾向 與免疫監視功能減退和衰老有關。據統計婦科腫瘤的發生率隨年齡增長而升高,如≥40歲為219.93~245.39/10萬,≥50歲433.82~450.45/10萬,≥60歲770.84~782.14/10萬,≥70歲1120.71~1129.90/10萬,≥80歲1495.09~1657.08/10萬(紐約州1960)。宮頸癌、宮體癌、卵巢癌發病高峰均處40~60歲。宮頸浸潤癌介41.8~48.7歲之間(野田1983)。泌尿系腫瘤性比:≤40歲M∶F=1∶0.6 40~60歲1∶1。其中腎癌2∶1,尿道癌1∶3~5,尤見于≥50歲之婦女。   四、泌尿系統 尿頻、尿急、張力性或尿急性尿失禁(urgemt incontineuce)。尿道粘膜脫垂、尿道肉阜、腎下垂、腎盂—輸尿管積水和易尿潴留及感染。   五、骨骼肌肉系統 骨關節(腕、肘、肩、髖和腰)、韌帶、肌肉萎縮、酸痛、功能障礙、骨質疏松癥和易發骨折。詳見骨質疏松癥節。   六、內分泌代謝變化   (一)高脂血癥:表現為膽固醇、LDL、TG、VLDL增高,而HDL和HDL2降低,故易致動脈粥樣硬化和高血壓。   (二)糖尿病傾向:β細胞對胰島素分泌減少和外周組織胰島素拒抗作用增強所致。   (三)水腫:可為甲低引起粘液性水腫、血管神經性水腫,或低蛋白血癥、營養不良性水腫。   (四)免疫功能減退:易并發感染和腫瘤。   七、卵巢切除后10~15年心血管疾病發生率明顯升高 如45~55歲心血管疾病性比例,女∶男=4.29∶2.29;冠心病3.78∶2.73;腦血管病3.89∶0.32。女性明顯高于同齡男性。骨質疏松癥發生率則為同齡男性4倍(玉田太郎1982)。自然絕經者,從65歲發生率兩性無明顯差異。小于40歲絕經者,冠心病發生時間提前,且發生率高于同齡未絕經者2.4倍。   八、絕經前卵巢切除與更年期綜合征 絕經前婦女切除雙側卵巢越早,卵巢脫落癥狀出現的時間早而頻率高,且癥狀明顯。<25歲卵巢切除者,術后1~6周即出現雌素缺乏癥狀,發生率76%,≥40歲切除者6~18月才出現癥狀。   保留一側卵巢繼發良性腫瘤機率13.7%,惡性腫瘤8.2%,平均見于術后5.8年。   絕經后婦女切除卵巢后血漿T、A、E也降低,但引起的激素脫落癥狀則不明顯。基于以上分析無論絕經前抑或絕經后婦女,良性病變卵巢去留問題應取慎重態度。

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